Kursanmeldung Intensivseminar Psyche und FMD Faak

Anrede*

Nachname*

Vorname*

Titel

Nachstehender Titel

Berufsgruppe*

Arztnummer

Straße, Hausnummer*

PLZ*

Ort*

Land

Telefon*

E-Mail*

IMAK - Mitglied*

Bitte geben Sie an, ob Sie MItglied sind oder nicht

Zimmerbuchung*

Bitte geben Sie an, ob Sie ein Einzel- oder ein Doppelzimmer oder eine externe Teilnahme (ohne Zimmer) buchen möchten

Doppelzimmer

Bitte teilen Sie mit, mit wem Sie das Doppelzimmer teilen möchten

Workshop "Atem und Stressabbau"

Bitte kreuzen Sie an, wenn Sie sich für den Workshop anmelden möchten. Sie erhalten weitere Informationen aus dem IMAK Büro.

Name

Dieses Feld dient zur Validierung und sollte nicht verändert werden.